Interessanti, anche se poco diffuse nel mondo veterinario, alcune considerazioni riguardo il controllo dello stress chirurgico e del dolore perioperatorio (cioè il dolore durante e dopo l'intervento chirurgico). Il trauma chirurgico costituisce un insulto per l'organismo, la cui gravità dipende dal grado di invasività della procedura stessa: procedure chirurgiche complicate e particolarmente distruttive provocano all'organismo uno stress maggiore rispetto a procedure chirurgiche elettive semplici e non distruttive. La risposta infiammatoria rappresenta la risposta locale, mentre l'attivazione endocrino-metabolica che porta ad una condizione di ipermetabolismo, caratterizzata da accelerazione dei processi biochimici e mobilizzazione dei substrati, rappresenta la risposta generale o sistemica. Quest'ultima è fortemente influenzata dall'entità dell'insulto e viene considerata una risposta riflessa neuroendocrina fisiologica, rappresentando un meccanismo omeostatico di difesa sviluppato per favorire la riparazione tissutale e l'adattamento all'insulto traumatico. Tuttavia, se prolungata nel tempo, tale risposta allo stress può avere effetti disastrosi sull'equilibrio metabolico dell'organismo. Il notevole progresso scientifico realizzatosi negli ultimi decenni sia in campo chirurgico che anestesiologico ha incrementato il numero e il tipo di chirurgie possibili e le ha estese anche a pazienti in gravi condizioni che in passato erano considerati non operabili: ecco il perchè del notevole interesse per i meccanismi coinvolti nella risposta allo stress chirurgico e la ricerca di tecniche che possano modulare tale risposta.
Numerosi studi, anche recenti, ci permettono oggi di valutare l'efficacia delle diverse tecniche in rapporto alla risposta allo stress chirurgico. Sebbene l'anestesia generale possa limitare la percezione dell'insulto chirurgico è stato dimostrato che ciò non si accompagna necessariamente ad una modulazione degli stimoli diretti all'ipotalamo e quindi ad una modificazione della risposta allo stress. Quasi tutti gli anestetici iniettabili e gli anestetici inalatori somministrati in "dosi cliniche" hanno effetti scarsi o nulli sulla risposta neuroendocrina allo stress indotto dalla procedura chirurgica, sia nel periodo intraoperatorio sia soprattutto nel periodo postoperatorio. Anche l’anestesia con alte dosi di oppiacei, utilizzata soprattutto per la chirurgia cardiovascolare, ha dimostrato solamente un effetto transitorio sulla risposta allo stress, effetto correlato al mantenimento di elevate concentrazioni plasmatiche, mentre non ha garantito effetti duraturi nel periodo postoperatorio. I dati disponibili suggeriscono anche che gli oppiacei, ampiamente utilizzati per il controllo del dolore nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, garantiscono una riduzione scarsa o addirittura nulla della risposta allo stress, a meno che non vengano utilizzati a dosaggi molto elevati. Sebbene la cascata dei metaboliti dell'acido arachidonico sia coinvolta in numerosi passaggi della risposta infiammatoria, l’uso perioperatorio di FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) può indurre solamente lievi modificazioni delle risposte neuroendocrina e immunitaria allo stress chirurgico, e il significato clinico di tali modificazioni è a tutt’oggi sconosciuto. L’applicazione periferica di anestetici locali nella ferita chirurgica può ridurre sia il dolore che la risposta endocrina, ma non le altre risposte sistemiche (risposta leucocitaria, temperatura, ecc.). Per quanto riguarda invece la somministrazione peridurale di anestetici locali molti sono i lavori nell’uomo che ne provano l’efficacia a livello di T4 per attenuare sensibilmente la risposta neuroendocrina ad interventi chirurgici sulla pelvi e sugli arti inferiori. Tale attenuazione è tanto più completa quanto più i dermatomeri superiori sono bloccati e la durata del blocco sensitivo è prolungata. Un blocco anestetico peridurale di durata inferiore alle quattro ore ha solamente un effetto inibitorio transitorio, mentre al contrario nel caso di un blocco di almeno ventiquattro ore l’effetto inibitorio sarà manifesto per almeno quattro giorni. Quando l’intervento chirurgico è sopraombelicale o toracico la somministrazione peridurale di anestetici locali può solo parzialmente attenuare la risposta allo stress. Si è ipotizzato che in questo caso la risposta allo stress venga attivata dalle afferenze vagali, simpatiche e del frenico, afferenze che non vengono bloccate dall’anestesia peridurale. La somministrazione peridurale di oppiacei produce un’analgesia di buona qualità ma l’attenuazione della risposta allo stress è meno intensa e meno duratura. A dosi equianalgesiche risulta tuttavia più efficace rispetto alla loro somministrazione endovenosa, con dosi complessive nettamente inferiori. La durata dell’effetto nel postoperatorio non supera di molto le otto ore, ed analgesia e attenuazione della risposta allo stress non sono necessariamente correlate. I blocchi nervosi periferici hanno dimostrato assenza di effetto sulla risposta allo stress, malgrado una buona analgesia, in corso di chirurgia addominale o toracica. E’ possibile che i blocchi periferici siano più adatti ad inibire tale risposta per la chirurgia delle parti inferiori o caudali del corpo, ma questo aspetto è stato poco studiato. L’associazione di anestesia generale e blocco nervoso non ha alcun effetto sommatorio di inibizione o stimolazione sulla risposta neuroendocrina e i riscontri sono perfettamente sovrapponibili a quelli ottenuti con la sola anestesia peridurale.
Alla luce di queste considerazioni risulta evidente come le tecniche locoregionali siano particolarmente indicate anche nel paziente traumatizzato, benché la presenza di lesioni multiple e di instabilità respiratoria o cardiocircolatoria richiedano il contemporaneo ricorso all’anestesia generale per poter garantire il controllo delle vie aeree, la ventilazione assistita e il controllo ottimale della funzione cardiocircolatoria.
